江西省宜春市人民政府
宜府发〔20**〕8号
二oo九年四月一日
第一章 总则
第一条 为进一步建立健全我市多层次医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)和省政府《关于印发江西省推进城镇居民基本医疗保险指导意见的通知》(赣府厅发[20**]31号)有关规定,结合实际,制定本试行办法。
第二条 建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下基本原则:坚持低水平、广覆盖的原则;医疗保障水平与当地经济社会发展水平及各方承受能力相适应;以家庭(个人)缴费为主、政府适当补助的原则;坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则;坚持以收定支、收支平衡并略有节余的原则;坚持以大病统筹为主、门诊费用适当补偿的原则;坚持属地管理的原则。
第二章 保障范围和统筹层次
第三条 凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民,都可参加城镇居民基本医疗保险。
(一)成年居民:未享受城镇职工基本医疗保险待遇,年龄在18周岁(含18周岁)以上的居民;
(二)未成年居民:年龄在18周岁以下的居民或年龄在18周岁以上仍在本市范围内全日制学校就读的学生。
第四条 城镇居民基本医疗保险以县(市、区)为单位统筹,实行属地管理。市中心城区除市以上(含市直)单位管理的大、中、小学学生、各类职业学校学生和幼儿园儿童参加市本级统筹外,其他居民集中在户籍所在地参保。
第三章 基本医疗保险费的筹集标准
第五条 城镇居民基本医疗保险实行家庭(个人)缴费为主,政府适当补助和其他筹资渠道相结合的多渠道筹资机制。筹资标准为:成年居民每人每年不低于190元,其中财政补助100元、个人缴费不低于90元;未成年居民每人每年不低于90元,其中财政补助60元、个人缴费不低于30元。各统筹地区如发生城镇居民基本医疗保险基金超支,可适当提高筹资标准,并报同级人民政府批准执行。
第六条 符合以下条件的城镇居民,个人缴费部分由财政全额补助:
(一)低保居民参加城镇居民基本医疗保险的;
(二)未参加城镇职工基本医疗保险的国有农垦、农场、林场、水利困难企事业单位和城镇困难大集体企业的退休职工,以及重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上老年人等其他特殊困难人员参加城镇居民基本医疗保险的;
(三)赣府厅发[20**]17号、100号规定的退役士兵,已失业又未参加城镇职工基本医疗保险的。
第四章 参保缴费办法
第七条 成年居民和未在校就读的未成年居民的基本医疗保险年度为每年的元月1日至12月31日。新参保居民在每年3月20日前缴纳当年的医疗保险费,已参保居民在每年12月20日前缴纳下一年度的医疗保险费。参保时以家庭为单位到户籍所在地社区(居委会)、街道(乡镇)劳动保障事务所或当地医疗保险经办机构办理申报、登记、缴费等手续,并提供家庭户口原件及复印件,近期免冠彩照两张(来自:www.pmceo.com)。家庭中已参加城镇职工基本医疗保险的成员,凭医疗保险经办机构发放的医疗保险证原件、ic卡,不再办理参加城镇居民基本医疗保险。未纳入城镇职工基本医疗保险的享受城市最低生活保障及残疾人员,凭有关部门的有效证件办理参保登记手续。
第八条 未成年居民中的大、中专院校、各类职业学校和中、小学校在校学生及幼儿园儿童的基本医疗保险年度为每年的9月1日至次年的8月31日。以学校(幼儿园)为整体,由学校(幼儿园)凭其学籍(幼儿凭入园卡)、身份证及其复印件、近期免冠彩照两张,在每年10月1日前统一到统筹地区医疗保险经办机构办理参保申报、登记、缴费等手续。享受原公费医疗待遇的大专院校学生的医疗费,由财政直接拨付给当地医疗保险经办机构财政专户。
第九条 统筹地区医疗保险经办机构凭街道(乡镇)劳动保障事务所或学校参保、缴费等手续,在30日内办理完结城镇居民基本医疗保险证及ic卡,并由街道(乡镇)劳动保障事务所或学校将城镇居民基本医疗保险证及ic卡发放到位,自缴费后的下月起享受基本医疗保险待遇。
第十条 已参保城镇居民必须按每年规定的时间连续缴费,不得中途退保和选择性参保。未在规定时间内办理参(续)保缴费手续的,只能参加下一年度的城镇居民医保;已参保城镇居民中断缴费的,续保时需补交中断期间的全部缴费,且从补缴费之日下月起继续享受医疗保险待遇。中断缴费期间不享受医疗保险待遇。
第五章 医疗保险待遇
第十二条 建立城镇居民基本医疗保险门诊家庭(个人)账户。从城镇居民基本医疗保险基金中每人每年按筹资标准15%的比例划入,建立基本医疗保险门诊家庭(个人)账户,由家庭成员共同使用,门诊家庭(个人)账户的本金和利息归家庭成员共同所有,可以跨年度结转使用和继承,但不得充抵下一年度参保缴费,也不得返还现金。
第十三条 建立城镇居民基本医疗保险统筹基金。按筹资标准划入门诊家庭(个人)账户后的剩余部分作为基本医疗保险统筹基金,用于特殊慢性病病种门诊、住院补偿、未成年居民意外保险。
第十四条 门诊家庭(个人)账户的补偿。参保家庭成员门诊发生符合规定的医疗费用由门诊家庭(个人)账户予以补偿,用完为止。门诊费用的补偿总额不得超过家庭(个人)账户资金总额。
第十五条 住院医疗费用补偿:
(一)参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的费用,由统筹基金和参保居民个人按比例承担。
(二)住院统筹基金起付标准按照不同类别的定点医疗机构确定。成年居民在一个参保年度内第一次住院分别为:一级定点医疗机构150元、二级定点医疗机构350元、三级定点医疗机构550元;第二次住院分别为:一级定点医疗机构100元、二级定点医疗机构200元、三级定点医疗机构300元;从第三次住院开始不设个人住院起付标准。未成年居民在一个参保年度内第一次住院分别为:一级定点医疗机构100元、二级定点医疗机构200元、三级定点医疗机构300元;从第二次住院开始不设个人住院起付标准。
(三)参保居民在不同类别的定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用,在起付标准以上,最高支付限额以下的,按照以下比例承担:
一级定点医疗机构,统筹基金支付75%、个人承担25%;
二级定点医疗机构,统筹基金支付60%、个人承担40%;
三级定点医疗机构,统筹基金支付40%、个人承担60%;
省及省外医院,统筹基金支付30%、个人承担70%;
第十六条 特殊慢性病病种门诊费用补偿。城镇居民患有城镇职工基本医疗保险规定的特殊慢性病[恶性肿瘤、精神病、帕金森氏症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑瘫症、慢性支气管炎(合并肺气肿、肺心病)。二期以上高血压、冠心病、糖尿病、肾移植(尿毒症)],可按城镇职工基本医疗保险规定程序审核办理特殊慢性病证。凡在定点医疗机构发生符合规定的特殊慢性病种门诊医疗费,一类慢性病[恶性肿瘤、脑瘫症、精神病、系统性红斑狼疮、肾移植(尿毒症)]在一个参保年度内起付标准以上、5000元(最高限额)以下的医疗费用由统筹基金按40%的比例补偿;二类慢性病[帕金森氏症、再生障碍性贫血、慢性支气管炎(合并肺气肿、肺心病)、二期以上高血压、冠心病、糖尿病]在一个参保年度内起付标准以上、3000元(最高限额)以下的医疗费用由统筹基金按30%的比例补偿。特殊慢性病种门诊费用起付标准按本办法第十五条规定执行,起付标准以下的门诊费用由个人支付。
第十七条 对符合国家计划生育政策的参保女居民的生育进行定额补助:顺产分娩定额补助200元,剖腹产定额补助400元。
第十八条 住院统筹基金一个参保年度内成年居民累计最高支付限额为2万元、未成年居民累计最高支付限额为3万元(包括门诊规定特殊慢性病种医药费用)。
第十九条 对未成年居民实行风险补偿:
(一)未成年居民因疾病或意外事故死亡的,6周岁以前按实际年龄每年(岁)1000元计算;6周岁以上由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元,死亡补偿金由法定受益人领取。
(二)未成年居民中的在校学生因校内发生的意外伤害,由自己承担的门诊、住院医疗费用,先冲减门诊家庭(个人)账户,冲减后的不足部分按本办法规定的住院医疗费用支付比例补偿,一个参保年度内最高累计支付限额为3000元。
第二十条 有下列情形之一的,参保居民的医疗费用统筹基金不予补偿:
(一)城镇居民基本医疗保险统筹药品目录范围以外的药品费用;
(三)工伤(含职业病)医疗费用;
(四)未办理转诊转院手续自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用;
(五)交通事故、自杀、自残、自伤、酗酒、打架斗殴,违法犯罪行为所导致的医疗费用;
(六)能获得民事赔偿的医疗费用。
第二十一条 建立城镇居民大病补充医疗保险制度,对城镇居民基本医疗保险超过最高支付限额以上的医药费用给予补助。具体办法另行制定。
第六章 基金管理和费用结算
第二十二条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付由各级劳动保障部门所属的医疗保险经办机构负责,基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,单独列帐、专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。
第二十三条 成立城镇居民基本医疗保险基金监督管理委员会,由劳动保障、财政、卫生、民政、残联、物价、教育、审计、监察等部门及有关专家和代表组成,加强对医疗保险基金的社会监督。医疗保险经办机构每年向基金监督管理委员会汇报一次基金收支使用情况,主动接受监督。
第二十四条 参保居民在定点医疗机构门诊、住院治疗的,由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核,按本办法规定的补偿标准,医疗机构先行垫付可补偿部分,参保居民支付个人应自付部分。定点医疗机构每月30日前将医疗费用结算相关资料报医疗保险经办机构进行再次审核,并于每月15日前与定点医疗机构结算上月医疗费用,实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90%,预留10%的医疗服务质量保证金,医疗服务质量保证金根据年度考核结果返还。医疗服务质量监督考核办法参照我市城镇职工基本医疗保险医疗服务质量监督考核办法执行。
第二十五条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用应按照“总量控制,多种结算方式并用”的原则,采取服务单元、服务项目、单病种结算等综合方式。具体结算办法另行制定。
第二十六条 城镇居民基本医疗保险基金按我市城镇职工基本医疗保险基金计息办法计息。
第七章 医疗服务管理
第二十七条 城镇居民基本医疗保险按照《江西省城镇职工基本医疗保险药品目录》及劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》(劳社部发[20**]37号)、《江西省城镇居民基本医疗诊疗项目范围(试行)》、《江西省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围支付标准(试行)》有关规定执行。
第二十八条 城镇居民基本医疗保险实行社区首诊制和双向转诊制度。要本着就近就医、方便就医和减少就医成本的原则,合理确定定点医疗机构。定点医疗机构资格审查和确定按《江西省城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(赣劳社医[20**]28号)有关规定执行。参保居民就医时应首先在所在街道(社区)的定点社区卫生服务机构诊治,需要转诊时,可由下级医疗机构向上级医疗机构逐级转诊转院,病情相对稳定后,也可转到下级医疗机构继续治疗。确因病情需转外地医院住院治疗的,须经医疗保险经办机构批准,未办理转外审批手续到外地医院治疗的医疗费用不予支付。急诊、抢救病人可以在就近医疗机构就诊住院,但应当由家属凭急诊住院证明及相关资料等在5个工作日内到当地医疗保险经办机构补办转诊登记手续。常驻外地和异地居住的参保居民有关管理及补偿标准按照城镇职工基本医疗保险规定执行。
第二十九条 各定点医疗机构必须按照城镇居民基本医疗用药目录、诊疗项目及医疗服务设施标准等有关规定,为参保居民提供及时、优质和规范的服务。要严格执行合理检查、合理用药的原则,各种自费药品和诊疗项目必须事先经参保居民本人或家属同意并签字。严格收费标准,控制医疗费用,要将各种检查、治疗及用药情况在规定的凭证上记录,提供详细费用清单,接受参保居民及有关部门的检查和监督。凡乱用药、乱检查、乱收费所发生的医疗费用,一律由定点医疗机构和有关医务人员负担。
第三十条 住院和规定项目内的特殊检查、特殊治疗、特殊用药、特殊材料需先经定点医疗机构医保办提出意见,医疗保险经办机构审批同意后方可进行或使用。特殊检查、特殊治疗、特殊用药、特殊材料有关管理及补偿标准按照城镇职工基本医疗保险规定执行。
第三十一条 建立和完善城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统,实现计算机系统联网,各定点医疗机构与医疗
第八章 组织领导
第三十二条 成立由市政府领导担任组长,由劳动和社会保障、财政、卫生、民政、残联、教育、食品药品监督、物价、公安、审计、监察等部门组成的宜春市城镇居民基本医疗保险工作领导小组。领导小组下设办公室,办公室设在市劳动和社会保障局。各县(市、区)和街道(乡镇)也要建立相应的领导小组,以切实加强城镇居民基本医疗保险工作的领导和协调。
第三十三条 成员单位职责为:
(一)劳动和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施,负责研究制定城镇居民基本医疗保险的有关政策,负责统筹基金的监督;
(二)财政部门负责做好国家、省、市、县(市、区)四级参保资金的筹集、安排和拨付工作;
(三)卫生行政部门加大对定点医疗机构的监督管理,为城镇居民提供质优价廉的医疗服务;
(四)民政及残联部门负责做好低保、残疾居民的参保工作;
(五)教育行政部门要做好在校学生参保宣传,协助做好登记、缴费工作;
(六)食品药品监督部门要加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品质量监管;
(七)物价部门要加强对定点医疗机构收费标准的监督和检查;
(八)公安部门要配合开展城镇居民调查工作;
(九)审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险统筹基金收支和管理情况进行审计;
(十)监察部门要定期对城镇居民基本医疗保险工作运行情况进行监督。
第三十四条 加强经办机构能力建设。各级政府要切实加强医疗保险经办机构和街道(乡镇)劳动保障工作平台建设,增配工作人员,以适应城镇居民基本医疗保险工作需要。按照与工作成效挂钩的原则,解决必需的工作经费和专项经费,并列入同级财政年度预算。
第九章 考核奖惩
第三十五条 宜春市城镇居民基本医疗保险工作领导小组对全市城镇居民医疗保险工作进行考核,对工作中作出突出贡献的单位和个人,建议政府给予表彰和奖励。对弄虚作假、贪污、挪用统筹基金,造成恶劣影响的,视情节轻重,对责任者给予行政处分,构成犯罪的,依法处理。
第三十六条 医疗保险经办机构要按照有关政策规定与各定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务,并依照协议内容对定点医疗机构及其工作人员进行考核。
第三十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,对单位依据医方、保方双方签订的服务协议进行违约处罚,信用等级降低一个档次;拒不整改或整改无效的,取消其定点资格;对有关医务人员取消其城镇居民基本医疗保险处方权。
(一)不按照城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录和服务设施标准的收费标准执行的;
(二)不遵守诊疗规范、推诿病人、随意转诊、随意检查的。医务人员不验证登记诊治而补助费用,或为冒名就医者提供方便的;
(三)不执行城镇居民基本医疗保险有关政策规定,虚开发票,造成统筹基金损失的。未征得患者本人或家属签名同意,发生了统筹基金不予补助的医疗费用的;
(四)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
第三十八条 参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民有下列行为之一的,除向其追回已补助的医疗费用外,视情节轻重,给予批评,构成犯罪的,移交司法机关处理。
(一)将本人医疗保险ic卡转借他人就诊的;
(二)开虚假医药费收据、处方、冒领城镇居民基本医疗保险基金的。私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告,利用城镇居民基本医疗保险在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;
(三)因本人原因不遵守城镇居民基本医疗保险规定,造成医疗费用不能补偿而无理取闹的;
(四)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
第十章 附则
第三十九条 因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本试行办法之内。
第四十条 本试行办法相关配套文件由市劳动和社会保障部门另行制定。
第四十一条 本试行办法由宜春市劳动和社会保障局负责解释。
第四十二条
篇2：抚顺市城镇职工基本医疗保险管理办法(2005)
抚顺市城镇职工基本医疗保险管理办法(20**)
《抚顺市城镇职工基本医疗保险管理办法》业经20**年6月8日市政府第25次常务会议审议通过，现予发布。
市长 刘强
二〇〇五年六月二十七日
抚顺市城镇职工基本医疗保险管理办法
第一章 总则
第一条 为建立健全我市城镇职工基本医疗保险制度，维护职工利益，提高健康水平，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》，结合我市实际，制定本办法。
第二条 基本医疗保险是政府为切实保障用人单位和职工利益所采取的强制性社会保险，所有用人单位及其职工都必须自本办法实施之日起，依照规定参加基本医疗保险。
第三条 本办法适用于本市行政区域内的下列用人单位及其职工：
（一）国家机关、事业单位、社会团体及其职工；
（二）国有企业、城镇集体企业、公司制企业、合伙企业、个人独资企业和其它城镇企业及其职工；
（三）中省直及外地驻本市的各级机关、企事业单位及其职工；
（四）外商投资企业及其中方职工；
（五）民办非企业单位及其职工；
（六）依据本办法参加基本医疗保险的参保单位符合国家规定的退休（职）人员。
第四条 城镇职工基本医疗保险坚持基本医疗保险与地区生产力发展水平相适应的原则；坚持基本医疗保险费由参保单位和职工双方共同负担的原则；坚持基本医疗保险基金以收定支、收支平衡的原则；坚持医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。
第五条 基本医疗保险实行市、县两级统筹管理。市、县劳动保障行政部门负责本办法的组织实施，市、县医疗保险经办机构在同级劳动保障行政部门监督管理下负责承办基本医疗保险业务。
市医疗保险经办机构负责对县医疗保险经办机构的业务指导。
第六条 市政府成立医疗保险专家委员会，加强对基本医疗保险的业务指导和监督。
第二章 基本医疗保险费的征缴
第七条 基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳。参保单位以在职职工上年度工资总额作为缴费基数，按7%缴纳；在职职工以本人上年度工资总额作为缴费基数，按2%缴纳，由参保单位从其工资中代扣代缴。
缴纳基本医疗保险费男满30年、女满25年（参保前符合国家规定的连续工龄可视同缴费年限）的退休人员，不再缴纳基本医疗保险费。
参保单位退休人员与在职职工比例超过1：1.8时，参保单位应当缴纳医疗保险风险调剂金。
医疗保险风险调剂金={退休人员人数-在职职工人数÷1.8}×月平均养老金×7%
第八条 职工本人工资总额超过上年度全市社会平均工资300%以上的，以300%作为缴费基数，低于社会平均工资的以社会平均工资作为缴费基数。
第九条 本年度参加工作或调入本市工作的职工，按本人实领月工资总额作为缴费基数；工资总额不明确的，以上年度全市职工平均工资作为缴费基数。
第十条 参保单位实行转制后，继续经营者必须承担参保单位及其职工的基本医疗保险责任。
第十一条 参保单位依法破产、撤销、解散、出售或因其它原因终止经营活动的，须为其在职职工一次性清缴两年的基本医疗保险费，为退休人员缴足平均预期寿命内的基本医疗保险费。
第十二条 参保单位不按规定缴纳基本医疗保险费，从停缴保险费的次月起，暂停该单位参保人员享受基本医疗保险待遇。在90天内（含90天）缴清欠缴的医疗保险费及滞纳金后，参保人员恢复享受医疗保险待遇，对停缴保险费期间参保人员在定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用，由参保单位凭《医疗证》、ic卡、收据及相关病历材料，经医疗保险经办机构审核后，按有关规定办理报销手续。超过90天未缴清欠缴的医疗保险费及滞纳金的参保单位，按自动停保处理。自动停保以后再缴清保险费的，按续保办理，停缴保险费期间的医疗费用不予报销。
第三章 社会统筹医疗基金和个人医疗帐户
第十三条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。个人帐户体现形式为医疗保险ic卡（以下简称ic卡）。
第十四条 参保单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，根据本人缴费基数或养老金每月按以下比例划入个人帐户：
（一）45周岁（含45周岁）以下按2.5%划入；
（二）46周岁至55周岁按3.0%划入；
（三）56周岁至69周岁按4.0%划入；
（四）70周岁（含70周岁）以上按4.8%划入。
第十五条 参保单位、职工个人缴纳的基本医疗保险费，按规定比例划入个人帐户后，其余部分进入统筹基金。按本办法收取的滞纳金以及其它收入并入统筹基金。
第十六条 医疗保险经办机构为参保人员建立个人帐户，设立医疗保险号码，制发ic卡。ic卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。
第十七条 个人帐户的本金和利息归参保人员所有，用于本人医疗费支出（含个人负担部分），可以结转下年、转移和继承。
第十八条 参保人员调离本市的，应按规定办理个人帐户转移和ic卡注销手续，其个人帐户结余资金随同转移。无法转移的，经医疗保险经办机构核准，可一次性支付给其本人。外地调入本市的人员，应办理医疗保险手续并建立个人帐户，同时将结余资金转入个人帐户。
第十九条 参保人员死亡时，其个人帐户和ic卡应在30日内办理注销。个人帐户结余资金一次性支付给继承人。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十条 用人单位缴纳基本医疗保险费满30日后，参保人员开始按规定享受基本医疗保险待遇。
第二十一条 参保人员在定点医疗机构门诊治疗及定点药店购药发生的医药费由个人帐户支付，不足部分由个人负担。
第二十二条 参保人员住院发生的医疗费用，由统筹基金支付，个人须负担起付标准费用。参保人员首次住院治疗所负担的起付标准费用，依照三级甲等医院、三级乙等医院、市级专科医院、二级医院、社区医院分别确定为700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度内，每住院一次递减100元，但最低不得少于200元/人次。
第二十三条 参保人员在三级综合医院、市级专科医院（含二级综合医院）、社区医院（含一级综合医院）住院治疗发生的费用，个人负担的比例分别为：在职职工负担15%、12%、10%，退休人员负担10%、8%、6%。
第二十四条 参保人员确因病情需要，经定点医疗机构同意，并经医疗保险经办机构批准，在外市住院治疗所发生的医疗费，个人负担起付标准费用为1000元/人次，个人负担比例为：在职职工负担35%，退休人员负担25%，并于治疗终结后，持有效凭证到转出的定点医疗机构审核结算。
第二十五条 办理异地就医的参保人员应在所在地选定的定点医疗机构就医，对所发生的医疗费用持有效凭证到本地医疗保险经办机构审核结算。
第二十六条 参保人员临时外出患急性病时可就近就医，对所发生的医疗费用持有效凭证到本地医疗保险经办机构审核结算。
第二十七条 在年度内，统筹基金支付参保人员基本医疗费（含住院与门诊慢性病医疗费）的最高限额为上年度全市职工平均工资的4倍，超过4倍的医疗费由大额补充医疗保险支付。所有用人单位和职工在参加基本医疗保险的同时必须参加大额补充医疗保险。
第二十八条 参保单位在参加基本医疗保险和大额补充医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财税部门核准后列入成本。
第二十九条 参保人员发生的医疗费用按照《辽宁省基本医疗保险药品目录》、《抚顺市城镇职工基本医疗保险诊疗项目（修订）》及《抚顺市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》规定审核结算。
第五章 基本医疗保险管理与服务
第三十条 用人单位应在被批准设立之日起30日内到医疗保险经办机构办理医疗保险登记手续。
第三十一条 参保单位的医疗保险登记事项发生变更或者依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记手续。
第三十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保人员自主选择定点医疗机构就医和定点药店购药，处方药须凭处方到定点医疗机构或定点药店购药。
第三十三条 本市行政区域内依法开业的医疗机构和药店，均可向市劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经市劳动保障行政部门会同卫生行政部门、药品监督部门联合审查批准，颁发定点医疗机构或定点药店资格证书。医疗保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医、购药的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店。
第三十四条 医疗保险经办机构须与定点医疗机构、定点药店签订基本医疗保险服务协议，明确双方责任、权利和义务。
医疗保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和与定点医疗机构、定点药店签定的协议，按时与定点医疗机构、定点药店结算费用。
第三十五条 定点医疗机构和定点药店应当加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，制定和完善必要的制度，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学诊断，合理用药，有效治疗。药品价格必须执行国家、省、市物价行政部门制定的医疗服务项目的收费标准，接受市劳动保障行政部门、物价行政部门的检查和社会各界的监督。
第三十六条 参保人员住院治疗时，定点医疗机构要根据参保人员病情需要进行检查和治疗。定点医疗机构根据参保人员的病情需要进行的检查和治疗，医疗保险经办机构不得拒付其发生的费用。
第三十七条 参保人员就医时，定点医疗机构应核验其医疗保险证，发现有伪造、冒用或涂改医疗保险证的，应扣留医疗保险证，并及时报告医疗保险经办机构。
第三十八条 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗保险服务过程中，禁止下列行为：
（一）将非定点医疗机构的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付和不按规定结算医疗费用；
（二）不核验医疗保险证、ic卡，将非参保人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付；
（三）拒绝收治本医疗机构收治范围内的病人或拒绝使用医疗保险ic卡结算医疗费用；
（四）不坚持因病施治，故意限制处方金额以及住院费用；
（五）采取挂床、分解住院和降低住院标准等不正当的办法，套取基本医疗保险基金；
（六）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费，造成基本医疗保险基金损失。
第三十九条 定点药店及其工作人员在提供基本医疗保险服务过程中，禁止下列行为：
（一）不按处方剂量配药；
（二）出售基本医疗保险药品目录以外的药品或其他物品；
（三）违反药品价格管理规定收费造成基本医疗保险基金损失。
第四十条 参保人员在就医、购药和结算医疗费用过程中，禁止下列行为：
（一）将本人的医疗保险证、ic卡转借他人；
（二）伪造、涂改处方或医疗费用单据等凭证，虚报、冒领医疗费。
第四十一条 参保单位、参保人员、定点医疗机构、定点药店、医疗保险经办机构之间发生有关基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，可以向劳动保障行政部门申请裁决或依法向人民法院起诉。
第六章 基本医疗保险基金管理和监督
第四十二条 基本医疗保险基金实行统一征缴、统一管理、统一支付。
第四十三条 基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，保证基金全部用于保障参保人员的基本医疗，任何单位和个人不得挤占或挪用，也不得用于平衡预算。市财政、劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第四十四条 医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度，并在规定的时间内，向市劳动保障行政部门和财政部门报送有关报表。
第四十五条 医疗保险经办机构的办公经费由同级财政全额拨付，不得占用或挪用基本医疗保险基金。
第四十六条 参保单位和参保人员有权向医疗保险经办机构查询基本医疗保险费的缴纳及个人帐户收支情况。
第四十七条 劳动保障行政部门有权审核参保单位、定点医疗机构、定点药店的有关帐目、报表，核实参保人数、缴费工资基数和养老金总额。医疗保险经办机构受劳动保障行政部门的委托，可对参保单位、定点医疗机构和定点药店进行与医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。
第四十八条 参保单位和定点医疗机构、定点药店须指定专兼职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务。参保单位定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工的监督。
医疗保险经办机构应当定期公布医疗保险基金的年度使用情况，接受参保单位和参保人员的监督。
第七章 罚则
第四十九条 用人单位违反本办法第三十条 规定的，由劳动保障行政部门责令限期改正，情节严重的，对单位负责人和其他直接责任人员，处1000元以上5000元以下罚款。
第五十条 定点医疗机构、定点药店违反本办法第三十八条 、第三十九条 规定的，由市劳动保障行政部门处1000元以上5000元以下罚款；造成基金损失的，除追回损失，取消其定点资格外，处5000元以上1万元以下罚款；对直接负责的主管人员和直接责任人由有关部门追究行政责任。
第五十一条 参保人员违反本办法第四十条 规定的，由市劳动保障行政部门给予批评教育；造成基金损失的，除追回损失外，处100元以上500元以下罚款。
第五十二条 医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊的，由其主管部门给予批评教育和行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第八章 附则
第五十三条 城镇个体劳动者、自由职业者及与用人单位解除劳动关系人员可参照本办法执行，有关规定由市劳动保障行政部门另行制定。
第五十四条 每年1月1日至12月31日为职工基本医疗费用计算年度。
第五十五条 本办法自20**年8月1日起施行。《抚顺市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府第74号令）同时废止。
篇3：湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法(2014)
湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法(20**)
湘潭市人民政府 潭政发〔20**〕24号
湘潭市人民政府
关于印发《湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知
各县市区人民政府，湘潭高新区、经开区管委会，昭山、天易示范区管委会，市直机关各单位，市属和驻市各企事业单位，各人民团体：
《湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经20**年12月29日市人民政府第13次常务会议通过，现予印发，请认真遵照执行。
湘潭市人民政府
20**年12月31日
湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 为强化城镇职工基本医疗保障，完善基本医疗保险制度，按照国家医药卫生体制改革要求，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）及国家、省有关规定，结合湘潭实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于湘潭市行政区域内城镇用人单位及其职工、无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）、领取失业保险金的失业人员和退休人员（暂不包括铁路运输系统、电力系统职工和用人单位派往国外或港、澳、台地区的工作人员）的医疗保险制度的实施。
第三条 统一全市城镇职工基本医疗保险政策，统一经办流程，基金运行实行分级负责。用人单位职工、灵活就业人员、领取失业保险金的失业人员和退休人员参加城镇职工基本医疗保险，按照属地管理的原则办理。
第四条 城镇职工基本医疗保险实行基本医疗保险统筹基金与个人医疗账户相结合的制度。鼓励建立多层次的补充医疗保险制度。
第二章 医疗保险费缴纳
第五条 基本医疗保险费由用人单位和职工按有关规定共同缴纳。
用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的8%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%；城镇小微企业可以单建统筹、不建个人账户形式参加职工基本医疗保险，单位缴费费率为6%，职工个人不缴费。
用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数。
第六条 失业人员在领取失业保险金期间，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医疗保险参保缴费手续，并由失业保险经办机构从失业保险基金中缴纳医疗保险费，个人不缴费。具体规定按国家有关文件执行。
第七条 灵活就业人员按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。
第八条 参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，参保地的实际缴费年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同基本医疗保险缴费年限，退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当以市当年度社会平均工资为基数按规定缴费比例一次性缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。
第九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务等部门规定的渠道列支。
第十条 职工基本医疗保险费原则上按月缴纳（有条件的可按季、年缴纳）。用人单位和个人应于每月25日前足额缴纳下月的基本医疗保险费。
第十一条 参保对象依照《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号，1999年)的规定向市、县市区医疗保险经办机构办理有关医疗保险手续，缴纳医疗保险费。
第十二条 用人单位分立、兼（合）并前欠缴的医疗保险费，由分立、兼（合）并后的单位分担或者承担。用人单位破产终结时，必须清偿欠缴的医疗保险费，并按规定提留相关医疗保险费用。
第三章医疗保险基金
第十三条 基本医疗保险基金由下列资金构成：
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；
（二）个人缴纳的基本医疗保险费；
（三）基本医疗保险费利息；
（四）上级补助收入；
（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
第十四条 按规定设立个人医疗账户。个人医疗账户资金来源于以下三个方面：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入；
（二）用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费的一部分，具体比例为：45岁以下（含45岁）的职工按本人缴费基数的0.7%划入个人医疗账户；46岁以上到退休前的职工按本人缴费基数的1.2%划入个人医疗账户；退休人员按各规定基数的3.4%划入个人医疗账户；
（三）个人医疗账户的利息。
第十五条 个人医疗账户主要按规定支付本人门诊医疗费和住院医疗费及门诊特殊病种中的个人负担部分。个人医疗账户结余本金，按国家规定利率计息，个人医疗账户的本金和利息归个人所有，可以转移和依法继承，也可由本人申请支付家庭成员中患大病自负费用过高的部分，具体操作办法另行制定。参保人员死亡后，个人医疗账户余额可一次性支付给继承人。
第十六条 设立基本医疗保险统筹基金。用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗账户以外的部分列入职工基本医疗保险统筹基金，用于按基本医疗保险规定支付的住院和门诊特殊病种及特定检查、治疗项目等医疗费用。
基本医疗保险统筹基金和个人医疗账户资金按划定的各自支付范围，分别核算，不得相互挤占。
第十七条 人力资源和社会保障、财政、审计等部门根据“以收定支、收支平衡”的原则，建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和审计制度。医疗保险基金纳入财政社保专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。
第十八条 医疗保险经办机构所需的人员经费、公用经费、专项经费和经办业务经费，不得从基金中提取，由同级财政部门按规定在预算中安排。对于基金征缴、网络维护、医疗保险卡和医疗保险本、银行手续费及基金征缴监管考核奖励等与医疗保险有关的其他必要专项支出，由市、县市区财政部门与人力资源和社会保障部门共同商定，报市、县市区人民政府批准安排。
第四章 医疗保险待遇
第十九条 用人单位办理医疗保险参保缴费手续后，参保人员在国家、省、市制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法内享受基本医疗保险待遇。
用人单位和职工未按时缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本医疗保险待遇，所发生的医疗费用由单位负责。用人单位和职工补足基本医疗保险费后，参保人员从缴费到账之日起恢复享受基本医疗保险待遇。
灵活就业人员参加基本医疗保险可以按月或按年度缴费。按年度缴费的参保人员每年10月10日起至12月31日前缴纳下一年度的基本医疗保险费（含大病医疗互助费）。当年参保缴费和3月31日以后续保的须满90天后方可享受医疗保险待遇。与用人单位解除劳动关系的参保职工，3个月之内以灵活就业人员续保的，从续保缴费到账之日起享受医疗保险待遇。
第二十条 年度基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为9万元。具体支付办法如下：
（一）参保人员住院医疗费用
参保人员住院须首先自付一定费用段后，基本医疗保险统筹基金方可按规定支付参保人员本年度最高支付限额内累计医疗费用。首次住院自负段如下：三级医院 900元，二级医院700元 ，一级及以下医院500元，社区卫生服务中心100元；再次住院除社区卫生服务中心为100元外其他医院均为300元。两次以上在不同等级医院住院的，以最高等级医院首次住院费用自负段作为其首次住院费用的自负段，不足部分必须补齐。
进入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，个人仍要负担一定比例，具体规定如下：
在职人员：自负段以上至1万元部分，个人自负比例三级医院为16%，二级医院为14%，一级及以下医院为12%；1万元以上至9万元部分，个人自负比例三级医院为8%，二级及以下医院为6%。
退休人员：自负段以上至1万元部分，个人自负比例三级医院为10%，二级医院为8%，一级及以下医院为6%；1万元以上至9万元部分，个人自负比例三级医院为6%，二级及以下医院为5%。
因重性精神病在本地专科医院住院的，不设自负段和自负比例。
（二）特殊病种的门诊医疗费用
参保人员患有门诊特殊病种（门诊特殊病种审批标准另行制定）的医疗费用，自负段为300元，自负段以上，由基本医疗保险特殊病种专家鉴定委员会根据病情确定费用支付标准。同时患几种门诊特殊病种的，按费用支付标准最高的一种执行。政策范围内在职人员报销比例为85%，退休人员报销比例为90%。
第二十一条 参保人员患病确需转外地诊治，由参保地最高水平医院提出意见，经参保地医疗保险经办机构审核同意转外地治疗的医疗费用，由个人先自负10%，余下部分按本办法第二十条、第三十六条规定支付。
第二十二条 参保人员因公出差或探亲期间患急症，确需住院治疗的必须在当地医疗保险定点医疗机构诊治，并报告所在单位及参保地医疗保险经办机构，出院后持病历本、费用明细单、发票等资料，经参保地医疗保险经办机构审核，按转外地就医的规定支付医疗费用。
第二十三条 因公常驻外地的用人单位职工，应在参保地医疗保险经办机构办理备案手续，在所驻地医疗保险定点医疗机构发生的住院费用，按照参保地住院医疗待遇支付。
第二十四条 退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明的人员，可向参保地医疗保险经办机构申请办理医疗保险异地安置手续，并确定2～3家不同级别定点医疗机构作为其住院和门诊治疗医院。异地安置人员在三级以下医院所发生的医疗费用按参保地住院医疗待遇支付，三级及以上医院所发生的医疗费用按转外地就医有关规定支付。
第二十五条 参保人员从参保之日起每连续满5年未发生统筹基金支付费用的，可到指定医院免费进行一次常规体检。
第二十六条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。
第二十七条 突发性、流行性传染病、自然灾害等因素所致大范围急、危、重病人的医疗费用，以及救灾抢险、见义勇为致伤的医疗费用由当地政府综合协调解决。
第二十八条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
第二十九条 职工与用人单位终止劳动关系或死亡，应由原用人单位缴清欠缴的基本医疗保险费，并及时向医疗保险经办机构办理申报、注销等相关手续。
第五章 医疗保险服务管理
第三十条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构、协议零售药店直接结算。
第三十一条 医疗保险经办机构要与基本医疗保险定点医疗机构和协议零售药店签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、支付标准及费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。
第三十二条 定点医疗机构和协议零售药店为参保人员提供服务时，应认真执行有关政策规定，自觉规范服务行为，在保证基本医疗的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合规收费。定点医疗机构应严格遵守卫生部门规定的医疗诊治技术规范，严禁滥用大型物理检查、开大处方，随意放宽入院指征和重症监护病房（复苏室、icu、ccu等）的入住标准。定点医疗机构应为住院的参保人员提供住院医疗费用每日清单，严格控制自费药品、医用耗材、特殊诊疗项目的使用，必须使用时应事先书面告知并征得患者或其家属的同意。未经参保人员或家属认可的，参保人员或家属有权拒付所发生的医疗费用。
第三十三条 市人力资源和社会保障行政部门根据国家和省有关规定制定特殊病种、家庭病床管理办法及医疗保险费用结算办法。
第六章 大病医疗互助
第三十四条 在建立基本医疗保险的基础上，实行大病医疗互助，进一步减轻参保人员的医疗费用负担。
第三十五条 凡参加了本市城镇职工基本医疗的单位职工和个人（含退休人员、灵活就业人员），都应随同参加大病医疗互助。
大病医疗互助（含意外伤害保险）缴费标准暂定为每人每年120元，原则上由个人缴纳，也可由用人单位为在职职工和退休人员统一在每年参保、年度续保首月一次性足额缴纳本结算年度的大病医疗互助费。因故中断缴纳的，年度内不得享受大病医疗互助待遇。
第三十六条 一个医疗保险结算年度内，参保人员超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由大病医疗互助基金支付，大病医疗互助累计最高支付限额至25万元。进入大病互助最高支付限额内符合医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用，在职职工和退休人员均为个人自负6%。
第三十七条 对患有重大疾病，医疗费用超过最高支付限额的特殊困难参保人员以及有关优抚对象，可按照国家、省、市的有关规定，申请相应的医疗救助。
第七章 医疗保险管理与监督
第三十八条 人力资源和社会保障部门负责贯彻执行并组织实施医疗保险的法律、法规和有关规定；研究制定医疗保险的配套政策、发展规划和有关标准；审核同级医疗保险经办机构编制的医疗保险基金预决算；监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付；监督检查定点医疗机构、协议零售药店执行医疗保险政策规定的情况。
市人力资源和社会保障局是全市职工医疗保险行政主管部门，负责全市医疗保险工作的组织领导和监督检查，负责本办法的组织实施。
县市区人力资源和社会保障部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和监督检查工作。
第三十九条 市、县市区医疗保险经办机构承担以下职责：
（一）办理辖区范围内城镇职工基本医疗保险及补充医疗保险事务；
（二）负责医疗保险费的征缴及医疗保险基金支付、管理和稽核；
（三）编制医疗保险基金预决算，审核支付医疗保险费；
（四）建立和管理基本医疗保险个人账户；
（五）对定点医疗机构、协议零售药店实行医疗保险服务协议管理；
（六）对定点医疗机构、协议零售药店执行基本医疗保险政策规定及服务协议等情况进行检查和考核，对考核较差或者违约、违规的医疗机构或零售药店，根据医疗保险有关规定和服务协议的约定给予处理；
（七）定期向社会公布参保人员在定点医疗机构发生的医药费用总体情况；
（八）对医疗保险基金收支、参保人员医疗费用等情况进行统计分析；
（九）向用人单位和参保人员提供医疗保险查询、咨询服务。
第四十条 财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险基金财政专户核算和审核医疗保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险基金支出账户所需资金和医疗保险经办机构的经费。
第四十一条 审计部门依法对医疗保险基金征缴、管理和使用情况进行审计监督。
第四十二条 卫生、物价、食品药品监管、工商、民政、工会等有关部门，按照各自职责协同实施本办法。
第四十三条 按规定设立医疗保险基金监督委员会，对基本医疗保险基金的筹集、管理、使用及有关政策的实施情况进行社会监督。
第八章 法律责任
第四十四条 用人单位未按照《中华人民共和国社会保险法》的规定办理医疗保险登记、变更登记或注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，依法追究法律责任。
第四十五条 医疗保险经办机构和医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由医疗保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第四十六条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十七条 国家工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成职工医疗保险基金流失的，由各主管部门依法追回，并对其责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第九章 附则
第四十八条 本办法自20**年1月1日起实施，原有关医疗保险政策与本办法相抵触的，以本办法为准。
篇4：北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法(2001)
【地区】北京市
【失效日期】
【颁布单位】 北京市劳动和社会保障局
【颁布日期】20**.02.28
【时效性】有效
【实施日期】20**.04.01
【正文】
全文
第一条 为加强基本医疗保险参保人员就医管理,根据《北京市基本医疗保险规定》(20**年2月20日北京市人民政府第68号令)制定本办法。
第二条 根据“就近就医、方便管理”的原则,参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)范围内选择4家个人就医的定点医疗机构,其中必须有一家基层定点医疗机构,如社区卫生服务中心(站)和厂矿、高校等对内服务的定点医疗机构。
本区、县没有三级定点医疗机构的,原则上可从与本区、县对口支援的三级定点医疗机构中确定。
第三条 定点中医和定点专科医疗机构,为全市参保人员的定点医疗机构,参保人员可直接到上述医疗机构就医。
第四条 对内服务的定点医疗机构,仅限于本单位参保人员和居住区内的参保人员选择。
第五条 易地安置或长期派住外地工作的参保人员,选择个人就医的定点医疗机构时,应填写《北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单》,异地安置人员可选择当地一家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构,长期派住外地人员可选择当地一家县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构,上述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构。
第六条 参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的,可在每年5月提交书面申请,由用人单位汇总并填写《北京市医疗保险定点医疗机构登记表》,到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。
第七条 参保人员就医后,可在就诊的定点医疗机构取药,也可持加盖定点医疗机构专用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药。
第八条 参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗,但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。
第九条 参保人员住院治疗,如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的,需经本人或家属同意。
第十条 参保人员因病情需市内转诊转院时,须经本人就医的二、三级定点医疗机构副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》,由医疗机构医疗保险管理部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。
参保人员因病情需要转往外地就医时,持个人填写的《北京市医疗
保险易地安置(外转医院)申报审批单》、单位证明、转外医院的接收证明、定点医疗机构转诊证明,到所在区、县医疗保险事务经办机构审批。
第十一条 参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时,由本人就医的二、三级定点医疗机构开据“疾病诊断证明”,并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》,到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。其就医后取药仅限在就诊的定点医疗机构。
第十二条 参保人员因公外出和探亲期间,在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的,可在当地一家县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构就医,医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。
第十三条 定点社区卫生服务中心(站),可为需住院治疗的或经住院治疗病情稳定需继续连续治疗的参保人员,开设治疗性家庭病床。
第十四条 参保人员应到个人选定的定点医疗机构或定点中医、定点专科医疗机构就医。就医时,需出示医疗保险就医凭证。“就医凭证”不得转借。
第十五条 定点医疗机构要认真执行医疗保险各项规定,门诊开药量急性病不得超过三日量,慢性病不超过七日量,行动不便的可开两周量;退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病,且病情稳定需长期服用同一类药物的,可放宽到不超过一个月量。
第十六条 本办法自20**年4月1日起施行。
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