江西省宜春市人民政府
宜府发〔20**〕8号
二oo八年六月二日
第一章 总则
第一条 为健全和完善城镇职工基本医疗保险制度,保障城镇职工基本医疗,根据《中华人民共和国劳动法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和省政府《关于印发江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》(赣府发[1999]27号)精神,结合我市实际,制定本实施办法。
第二条 建立全市统一的基本医疗保险制度,统一医疗保险基金的筹集方式和基本结构,医疗保险基金暂实行市及县(市、区)分级管理,单独核算,逐步过渡到由市级统一管理。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:
(一)基本医疗保险的筹资和保障水平要与我市经济和社会发展水平相适应,保障职工的基本医疗;
(二)所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险,实行属地管理;
(三)基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担;
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。
第四条 市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险的主管部门,负责本办法的组织实施;县(市、区)劳动保障行政部门负责辖区内城镇职工基本医疗保险的管理。市、县(市、区)医疗保险经办机构负责城镇职工基本医疗保险基金的征缴、支付、运营及业务等工作。
第五条 本市范围内所有用人单位(含中央、省属单位),包括企业(国有企业、集体企业、股份制、外商投资、私营、农垦企业和军队所属企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位(以下统称用人单位)及其职工(含符合国家规定的退休人员)都必须参加基本医疗保险。
第二章 基本医疗保险基金的筹集
第六条 医疗保险基金是指为保障职工的基本医疗由医疗保险经办机构按照国家有关规定,向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户资金两部分组成。
(一)用人单位缴费
全市所有用人单位为在职职工缴纳的基本医疗保险费定为本单位上年度在职职工工资总额的6%。缴费工资基数以国家统一规定的工资总额为准(来自:www.pmceo.com)。职工缴费基数不得低于全市上年度职工月平均工资。
退休人员由用人单位以上年度退休金或养老金总额为基数,按6%的比例缴纳基本医疗保险费。
(二)职工个人缴费
在职职工个人缴费为本人上年度工资总额的2%,由用人单位从职工工资中代扣代缴。
今后,随着经济的发展变化,用人单位和职工个人缴费应适时进行相应调整。
第七条 用人单位缴费的来源:
(一)行政机关、全额拨款事业单位由各级财政安排。
(二)其他事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排。
(三)企业从职工福利费中列支。
第八条 企、事业单位改制(含企、事业单位撤销、出售、拍卖、破产等)时,由企、事业单位主管部门或改制工作组从改制清算资产中按省、市有关文件规定,一次性缴纳职工(含退休职工)10年的基本医疗保险费。
第九条 用人单位必须按规定的缴费比例,按月缴纳医疗保险费,由医疗保险经办机构委托开户银行代为扣缴,用人单位不得拖欠、拒付。逾期不缴纳者,医疗保险经办机构按日罚2‰滞纳金,滞纳金并入社会统筹基金;对逾期2个月未缴费者,暂停其单位职工医疗保险待遇,其在职职工和退休人员发生的住院医疗费用,统筹基金不予支付。
第十条 用人单位暂无能力缴纳医疗保险费的,经书面申请,医疗保险经办机构审查批准后可以缓缴。缓缴期为3个月,缓缴期满后应如数补缴医疗保险费,缓缴期内,免缴滞纳金。用人单位必须逐月向职工公布医疗保险费的缴交情况,接受职工监督。
第十一条 职工因调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系(劳动合同
第三章 基本医疗保险基金的管理
第十二条 基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合,分开使用、分别核算的运行办法,不可互相挤占。
(一)职工个人缴纳的医疗保险费全部纳入其个人医疗帐户。用人单位为职工缴纳的医疗保险费按下列年龄段划入个人医疗帐户:45岁以下(含45岁)的按本人缴费工资的1.2%记入;46岁至退休年龄的按1.5%记入;退休人员按本人年退休金或养老金的3.6%记入。
(二)个人帐户的本金和利息为职工个人所有,可以结转使用和继承,但只能用于基本医疗费用支出,不得提取现金或挪作他用。职工工作变动,个人帐户随之转移。
第十三条 医疗保险基金在扣除记入个人帐户后的部分,记入社会统筹医疗基金,由医疗保险经办机构管理。
第十四条 医疗保险经办机构专户储存的医疗保险基金、当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的医疗保险基金本息,按三个月期整存整取银行存款利率计息;存入财政专户的沉淀资金,比照三年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。所得利息分别并入社会统筹基金和个人账户(个人帐户上年结余资金按银行活期利率计息)。
第十五条 医疗保险经办机构应执行统一的基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,建立健全内部控制机制。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,应根据开展医疗保险工作需要,经过测算向财政部门提出报告,从财政预算中解决。
第十六条 建立统筹基金超支预警报告。统筹基金出现超支时,医疗保险经办机构要认真分析原因,研究对策,并及时报告。
第四章 基本医疗保险基金的使用与待遇
第十七条 职工个人帐户基金用于支付本人门诊基本医疗费用,不足部分由职工个人自负。需长期门诊服药治疗的特殊慢性病人[恶性肿瘤、精神病、帕金森氏症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑瘫症、慢性支气管炎(合并肺气肿、肺心病)、二期以上高血压、冠心病、糖尿病、肾移植(尿毒症)]的门诊医疗费,经医保经办机构审批后,可在统筹基金中按规定支付。
第十八条 按《住院病种目录》住院或者紧急抢救医治的医疗费用主要由统筹基金支付,个人仍需负担其中一定比例的医疗费,具体按下列办法办理:
(一)住院与紧急抢救治疗,个人先支付一定的起付标准医疗费,然后再进入统筹基金按规定支付。一个参保年度内统筹基金起付标准依据本市上年度社会平均工资、参保人员就诊医院级别及住院次数确定,并由市劳动保障行政部门每年量化公布一次。20**年参保人员统筹基金起付标准为:
1、在职参保人员在三级定点医疗机构住院的起付标准为700元,退休参保人员为420元;
2、在职参保人员在二级定点医疗机构住院的起付标准为500元,退休参保人员为300元;
3、在职参保人员在一级定点医疗机构住院的起付标准为350元,退休参保人员为210元。
参保人在未定等级的定点医疗机构住院的起付标准,按照上述二级定点医疗机构起付标准执行。
4、参保人在一个参保年度内多次住院的,第一次住院的起付标准按照上述标准执行,第二次住院的起付标准为第一次住院起付标准的50%,从第三次住院开始不设住院起付标准。
(二)在一个参保年度内,参保人在定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定的住院医疗费用,起付标准以下的费用先由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的费用,按照“分段计算,累加支付”的原则,由统筹基金分段按下列不同的比例支付:
起付标准以上至5000元,统筹基金支付82%,本人自付18%;
5001元至10000元, 统筹基金支付90%,本人自付10%;
10001元至15000元,统筹基金支付94%,本人自付6%;
15001元至统筹基金最高支付限额,统筹基金支付97%,本人自付3%。
退休人员住院医疗费用,起付标准以上至最高支付限额以下个人分段负担的比例为在职职工的60%。
(三)当年由统筹基金支付的最高医疗费限额,根据本市经济社会发展水平和统筹基金节余情况,由市劳动保障行政部门每年量化公布一次
第十九条 按照保障基本医疗的原则,经医保经办机构审批由统筹基金支付的特殊检查、特殊治疗与转诊转院,住院使用乙类药品,个人需先自付其中一定比例的费用,然后再按第十八条规定办理。
(一)凡病情确需使用大型仪器设备检查,单项检查费用在200元以上者和使用限制性贵重进口药品者,该项费用本人先自付20%。
(二)安装各种国产人造器官和体内置放材料(如:心脏起搏器、人工关节、人工骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等金属材料),个人先自付20%。安装进口人造器官和体内置放材料的费用,按同类别的国产价格报支,超过部分个人自理。进行人体器官组织移植的,其器官组织源费用全部由个人负担。
(三)经审批,本市参保病人转往非定点医疗机构者,个人先自付8%;转往省级定点医疗机构(含省内异地定点医疗机构)者,个人先自付15%;转往省外定点医疗机构者,本人先自付20%,核报结算时,其医疗费用应提交住院费用清单、发票和出院小结等资料。
(四)参保人住院期间使用《江西省基本医疗保险药品目录》内的乙类药品的,其费用个人先自付15%。
第二十条 常驻外地的在职参保人员和异地居住的退休人员应在驻地就近指定1-2所定点医院就医,并向当地医疗保险经办机构备案,其住院、特殊慢性病门诊的医疗费用由医疗保险经办机构按转诊转院和异地就医有关规定予以报销。因公出差和探亲人员,确因急病在出差探亲地发病住院所发生的医药费用,由本人所在单位持该职工住院费用清单、发票和出院小结等资料到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
第二十一条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助。具体办法由市政府另行制定。
中央、省属单位及原享受医疗待遇较高的地方企事业单位,在参加基本医疗保险的基础上,可以为参保职工建立补充医疗保险。筹集补充医疗保险费一般控制在本单位职工工资总额的4%以内,并可以从职工福利费中列支。参保职工因自负医疗费而影响基本生活的,由职工所在单位从福利费中给予特殊困难医疗补助。
第二十二条 为解决超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,减轻参保人员的经济负担,参保人员在参加基本医疗保险基础上,必须参加大病补充医疗保险。具体办法由市政府另行制定。
第二十三条 下列情况不属于基本医疗保险支付范围:
(一)未经医疗保险经办机构批准到非定点医疗单位就诊和转到外地就医的医疗费用(紧急抢救除外);
(二)因工(公)负伤、职业病;
(三)出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用;
(四)因交通事故及医疗事故发生的医疗费用;
(五)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等所发生的医疗费用;
(六)按照有关规定应当自费的医疗费用。
第五章 基本医疗保险服务与管理
第二十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。本市范围内依法开业的医疗机构和零售药店,均可向市及各县(市、区)劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务,经批准取得定点服务资格的医疗机构和零售药店,由市劳动保障行政部门统一颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书及标牌。定点医疗机构和定点零售药店资格实行年度审核制度。
第二十五条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额预算等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务,并对协议执行和落实基本医疗保险管理政策情况进行监督和检查。
第二十六条 取得定点资格的医疗机构和零售药店,应当公布医疗保险政策、管理办法、办事制度和收费标准,同时必须配备基本医疗保险微机管理系统终端,并与医疗保险经办机构联网运行。
第二十七条 各定点医疗机构必须按照城镇职工基本医疗用药目录、诊疗项目及医疗服务设施标准等有关规定,为参保职工提供及时、优质和规范的服务。要严格执行合理检查、合理用药的原则,各种自费药品和诊疗项目必须事先经参保职工本人或家属同意并签字。严格收费标准,控制医疗费用,要将各种检查、治疗及用药情况在规定的凭证上记录,提供详细费用清单,接受参保职工及有关部门的检查和监督。凡乱用药和乱检查(包括未经本人或家属同意并签字的)所发生的医疗费用,一律由定点医疗机构和有关医务人员负担
第二十八条 参保职工在定点医疗机构住院治疗,由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核,按本办法第十八条规定的支付标准,医疗机构先行垫付可支付部分,参保职工支付个人应自付部分。定点医疗机构于每月30日前将医疗费用结算相关资料报医疗保险经办机构进行再次审核,医疗保险经办机构于每月15日前与定点医疗机构结算上月医疗费用,实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90%,预留10%的医疗服务质量保证金,医疗服务质量保证金根据年度考核结果返还。
第二十九条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用应按照“总量控制,多种结算方式并用”的原则,采取服务单元、服务项目、单病种结算等综合方式。
第三十条 劳动保障行政部门和医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店的诊治过程、医疗费用、药品用途及销售等情况进行监督检查时,定点单位和有关人员应积极配合,提供有关档案、病历资料和数据等。
第六章 违反基本医疗保险规定的责任
第三十一条 参保人有下列行为之一,医疗保险经办机构应向直接责任人追回所发生的医疗费用,并暂停参保人员基本医疗保险待遇一年,情节严重者,移交有关部门按规定处理。
(一)将本人《医疗保险证》转借他人就诊;
(二)持他人《医疗保险证》冒名就诊;
(三)私自伪造、涂改处方、费用单据而多报冒领。
第三十二条 用人单位有下列情况之一,医疗保险经办机构除向用人单位追回经济损失外,并按有关规定处理:
(一)少报、漏报、瞒报工资总额;
(二)将患有较严重慢性病、不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作,并为其办理医疗保险;
(三)向医疗保险经办机构提供虚假凭证的。
第三十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一,医疗保险经办机构除扣回不应由医保基金支付的费用外,定点医疗机构还须按医保协议规定承担相应的责任。情节严重的,由劳动保障行政部门暂停其基本医疗保险服务资格2个月以上6个月以下;情节特别严重的,取消其定点资格,并移交有关部门按规定处理。
(一)医疗服务过程中,不查验医疗保险有关证件或对持他人医疗保险证件就医不予制止的;
(二)不执行《江西省基本医疗保险用药目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务实施范围及支付标准》的;
(三)不合理用药、检查、治疗、收费的;
(四)向医疗保险经办机构虚报、重报、多报医疗费用的;
(五)不符合《住院病种目录》收留住院或符合出院标准而不出院的;
(六)其它违反基本医疗保险规定的行为。
第三十四条 定点零售药店有下列行为之一,医疗保险经办机构除扣回不应由个人帐户支付的费用外,定点零售药店还须按医保协议规定承担相应的责任。情节严重的,由劳动保障行政部门暂停其基本医疗保险服务资格2个月以上6个月以下;情节特别严重的,取消其定点资格,并移交有关部门按规定处理。
(一)售药服务过程中不查验医疗保险有关证件或对持他人医疗保险证件购药不予制止的;
(二)出售非医疗保险《药品目录》的药品给参保职工的;
(三)违反目录价格政策的;
(四)出售假药、劣药的;
(五)不按医疗保险每天规定金额标准出售药品的;
(六)允许用医保ic卡购买生活用品、化妆用品、保健用品等的。
第三十五条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一,尚未构成犯罪的,给予责任人员行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)在医保基金征缴、支付医疗费用时徇私舞弊的;
(二)玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。
第七章 附 则
第三十六条 离休人员不纳入基本医疗保险范围,实行医疗费单独统筹管理,医疗费用仍按有关规定和资金渠道解决。
二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由医疗保险经办机构管理。
第三十七条 因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本实施办法之内。
第三十八条 本实施办法相关配套文件由市劳动保障行政部门按照国家、省有关文件精神另行制定下发。
第三十九条 本实施办法由宜春市劳动和社会保障局负责解释。各县(市、区)可依照本办法,结合本地实际制定实施细则。
第四十条 本实施办法自20**年1月1日起执行。原《宜春地区城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(宜署发[2000]5号)同时废止。
篇2：湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法(2014)
湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法(20**)
湘潭市人民政府 潭政发〔20**〕24号
湘潭市人民政府
关于印发《湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知
各县市区人民政府，湘潭高新区、经开区管委会，昭山、天易示范区管委会，市直机关各单位，市属和驻市各企事业单位，各人民团体：
《湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经20**年12月29日市人民政府第13次常务会议通过，现予印发，请认真遵照执行。
湘潭市人民政府
20**年12月31日
湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 为强化城镇职工基本医疗保障，完善基本医疗保险制度，按照国家医药卫生体制改革要求，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）及国家、省有关规定，结合湘潭实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于湘潭市行政区域内城镇用人单位及其职工、无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）、领取失业保险金的失业人员和退休人员（暂不包括铁路运输系统、电力系统职工和用人单位派往国外或港、澳、台地区的工作人员）的医疗保险制度的实施。
第三条 统一全市城镇职工基本医疗保险政策，统一经办流程，基金运行实行分级负责。用人单位职工、灵活就业人员、领取失业保险金的失业人员和退休人员参加城镇职工基本医疗保险，按照属地管理的原则办理。
第四条 城镇职工基本医疗保险实行基本医疗保险统筹基金与个人医疗账户相结合的制度。鼓励建立多层次的补充医疗保险制度。
第二章 医疗保险费缴纳
第五条 基本医疗保险费由用人单位和职工按有关规定共同缴纳。
用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的8%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%；城镇小微企业可以单建统筹、不建个人账户形式参加职工基本医疗保险，单位缴费费率为6%，职工个人不缴费。
用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数。
第六条 失业人员在领取失业保险金期间，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医疗保险参保缴费手续，并由失业保险经办机构从失业保险基金中缴纳医疗保险费，个人不缴费。具体规定按国家有关文件执行。
第七条 灵活就业人员按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。
第八条 参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，参保地的实际缴费年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同基本医疗保险缴费年限，退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当以市当年度社会平均工资为基数按规定缴费比例一次性缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。
第九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务等部门规定的渠道列支。
第十条 职工基本医疗保险费原则上按月缴纳（有条件的可按季、年缴纳）。用人单位和个人应于每月25日前足额缴纳下月的基本医疗保险费。
第十一条 参保对象依照《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号，1999年)的规定向市、县市区医疗保险经办机构办理有关医疗保险手续，缴纳医疗保险费。
第十二条 用人单位分立、兼（合）并前欠缴的医疗保险费，由分立、兼（合）并后的单位分担或者承担。用人单位破产终结时，必须清偿欠缴的医疗保险费，并按规定提留相关医疗保险费用。
第三章医疗保险基金
第十三条 基本医疗保险基金由下列资金构成：
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；
（二）个人缴纳的基本医疗保险费；
（三）基本医疗保险费利息；
（四）上级补助收入；
（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
第十四条 按规定设立个人医疗账户。个人医疗账户资金来源于以下三个方面：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入；
（二）用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费的一部分，具体比例为：45岁以下（含45岁）的职工按本人缴费基数的0.7%划入个人医疗账户；46岁以上到退休前的职工按本人缴费基数的1.2%划入个人医疗账户；退休人员按各规定基数的3.4%划入个人医疗账户；
（三）个人医疗账户的利息。
第十五条 个人医疗账户主要按规定支付本人门诊医疗费和住院医疗费及门诊特殊病种中的个人负担部分。个人医疗账户结余本金，按国家规定利率计息，个人医疗账户的本金和利息归个人所有，可以转移和依法继承，也可由本人申请支付家庭成员中患大病自负费用过高的部分，具体操作办法另行制定。参保人员死亡后，个人医疗账户余额可一次性支付给继承人。
第十六条 设立基本医疗保险统筹基金。用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗账户以外的部分列入职工基本医疗保险统筹基金，用于按基本医疗保险规定支付的住院和门诊特殊病种及特定检查、治疗项目等医疗费用。
基本医疗保险统筹基金和个人医疗账户资金按划定的各自支付范围，分别核算，不得相互挤占。
第十七条 人力资源和社会保障、财政、审计等部门根据“以收定支、收支平衡”的原则，建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和审计制度。医疗保险基金纳入财政社保专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。
第十八条 医疗保险经办机构所需的人员经费、公用经费、专项经费和经办业务经费，不得从基金中提取，由同级财政部门按规定在预算中安排。对于基金征缴、网络维护、医疗保险卡和医疗保险本、银行手续费及基金征缴监管考核奖励等与医疗保险有关的其他必要专项支出，由市、县市区财政部门与人力资源和社会保障部门共同商定，报市、县市区人民政府批准安排。
第四章 医疗保险待遇
第十九条 用人单位办理医疗保险参保缴费手续后，参保人员在国家、省、市制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法内享受基本医疗保险待遇。
用人单位和职工未按时缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本医疗保险待遇，所发生的医疗费用由单位负责。用人单位和职工补足基本医疗保险费后，参保人员从缴费到账之日起恢复享受基本医疗保险待遇。
灵活就业人员参加基本医疗保险可以按月或按年度缴费。按年度缴费的参保人员每年10月10日起至12月31日前缴纳下一年度的基本医疗保险费（含大病医疗互助费）。当年参保缴费和3月31日以后续保的须满90天后方可享受医疗保险待遇。与用人单位解除劳动关系的参保职工，3个月之内以灵活就业人员续保的，从续保缴费到账之日起享受医疗保险待遇。
第二十条 年度基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为9万元。具体支付办法如下：
（一）参保人员住院医疗费用
参保人员住院须首先自付一定费用段后，基本医疗保险统筹基金方可按规定支付参保人员本年度最高支付限额内累计医疗费用。首次住院自负段如下：三级医院 900元，二级医院700元 ，一级及以下医院500元，社区卫生服务中心100元；再次住院除社区卫生服务中心为100元外其他医院均为300元。两次以上在不同等级医院住院的，以最高等级医院首次住院费用自负段作为其首次住院费用的自负段，不足部分必须补齐。
进入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，个人仍要负担一定比例，具体规定如下：
在职人员：自负段以上至1万元部分，个人自负比例三级医院为16%，二级医院为14%，一级及以下医院为12%；1万元以上至9万元部分，个人自负比例三级医院为8%，二级及以下医院为6%。
退休人员：自负段以上至1万元部分，个人自负比例三级医院为10%，二级医院为8%，一级及以下医院为6%；1万元以上至9万元部分，个人自负比例三级医院为6%，二级及以下医院为5%。
因重性精神病在本地专科医院住院的，不设自负段和自负比例。
（二）特殊病种的门诊医疗费用
参保人员患有门诊特殊病种（门诊特殊病种审批标准另行制定）的医疗费用，自负段为300元，自负段以上，由基本医疗保险特殊病种专家鉴定委员会根据病情确定费用支付标准。同时患几种门诊特殊病种的，按费用支付标准最高的一种执行。政策范围内在职人员报销比例为85%，退休人员报销比例为90%。
第二十一条 参保人员患病确需转外地诊治，由参保地最高水平医院提出意见，经参保地医疗保险经办机构审核同意转外地治疗的医疗费用，由个人先自负10%，余下部分按本办法第二十条、第三十六条规定支付。
第二十二条 参保人员因公出差或探亲期间患急症，确需住院治疗的必须在当地医疗保险定点医疗机构诊治，并报告所在单位及参保地医疗保险经办机构，出院后持病历本、费用明细单、发票等资料，经参保地医疗保险经办机构审核，按转外地就医的规定支付医疗费用。
第二十三条 因公常驻外地的用人单位职工，应在参保地医疗保险经办机构办理备案手续，在所驻地医疗保险定点医疗机构发生的住院费用，按照参保地住院医疗待遇支付。
第二十四条 退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明的人员，可向参保地医疗保险经办机构申请办理医疗保险异地安置手续，并确定2～3家不同级别定点医疗机构作为其住院和门诊治疗医院。异地安置人员在三级以下医院所发生的医疗费用按参保地住院医疗待遇支付，三级及以上医院所发生的医疗费用按转外地就医有关规定支付。
第二十五条 参保人员从参保之日起每连续满5年未发生统筹基金支付费用的，可到指定医院免费进行一次常规体检。
第二十六条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。
第二十七条 突发性、流行性传染病、自然灾害等因素所致大范围急、危、重病人的医疗费用，以及救灾抢险、见义勇为致伤的医疗费用由当地政府综合协调解决。
第二十八条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
第二十九条 职工与用人单位终止劳动关系或死亡，应由原用人单位缴清欠缴的基本医疗保险费，并及时向医疗保险经办机构办理申报、注销等相关手续。
第五章 医疗保险服务管理
第三十条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构、协议零售药店直接结算。
第三十一条 医疗保险经办机构要与基本医疗保险定点医疗机构和协议零售药店签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、支付标准及费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。
第三十二条 定点医疗机构和协议零售药店为参保人员提供服务时，应认真执行有关政策规定，自觉规范服务行为，在保证基本医疗的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合规收费。定点医疗机构应严格遵守卫生部门规定的医疗诊治技术规范，严禁滥用大型物理检查、开大处方，随意放宽入院指征和重症监护病房（复苏室、icu、ccu等）的入住标准。定点医疗机构应为住院的参保人员提供住院医疗费用每日清单，严格控制自费药品、医用耗材、特殊诊疗项目的使用，必须使用时应事先书面告知并征得患者或其家属的同意。未经参保人员或家属认可的，参保人员或家属有权拒付所发生的医疗费用。
第三十三条 市人力资源和社会保障行政部门根据国家和省有关规定制定特殊病种、家庭病床管理办法及医疗保险费用结算办法。
第六章 大病医疗互助
第三十四条 在建立基本医疗保险的基础上，实行大病医疗互助，进一步减轻参保人员的医疗费用负担。
第三十五条 凡参加了本市城镇职工基本医疗的单位职工和个人（含退休人员、灵活就业人员），都应随同参加大病医疗互助。
大病医疗互助（含意外伤害保险）缴费标准暂定为每人每年120元，原则上由个人缴纳，也可由用人单位为在职职工和退休人员统一在每年参保、年度续保首月一次性足额缴纳本结算年度的大病医疗互助费。因故中断缴纳的，年度内不得享受大病医疗互助待遇。
第三十六条 一个医疗保险结算年度内，参保人员超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由大病医疗互助基金支付，大病医疗互助累计最高支付限额至25万元。进入大病互助最高支付限额内符合医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用，在职职工和退休人员均为个人自负6%。
第三十七条 对患有重大疾病，医疗费用超过最高支付限额的特殊困难参保人员以及有关优抚对象，可按照国家、省、市的有关规定，申请相应的医疗救助。
第七章 医疗保险管理与监督
第三十八条 人力资源和社会保障部门负责贯彻执行并组织实施医疗保险的法律、法规和有关规定；研究制定医疗保险的配套政策、发展规划和有关标准；审核同级医疗保险经办机构编制的医疗保险基金预决算；监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付；监督检查定点医疗机构、协议零售药店执行医疗保险政策规定的情况。
市人力资源和社会保障局是全市职工医疗保险行政主管部门，负责全市医疗保险工作的组织领导和监督检查，负责本办法的组织实施。
县市区人力资源和社会保障部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和监督检查工作。
第三十九条 市、县市区医疗保险经办机构承担以下职责：
（一）办理辖区范围内城镇职工基本医疗保险及补充医疗保险事务；
（二）负责医疗保险费的征缴及医疗保险基金支付、管理和稽核；
（三）编制医疗保险基金预决算，审核支付医疗保险费；
（四）建立和管理基本医疗保险个人账户；
（五）对定点医疗机构、协议零售药店实行医疗保险服务协议管理；
（六）对定点医疗机构、协议零售药店执行基本医疗保险政策规定及服务协议等情况进行检查和考核，对考核较差或者违约、违规的医疗机构或零售药店，根据医疗保险有关规定和服务协议的约定给予处理；
（七）定期向社会公布参保人员在定点医疗机构发生的医药费用总体情况；
（八）对医疗保险基金收支、参保人员医疗费用等情况进行统计分析；
（九）向用人单位和参保人员提供医疗保险查询、咨询服务。
第四十条 财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险基金财政专户核算和审核医疗保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险基金支出账户所需资金和医疗保险经办机构的经费。
第四十一条 审计部门依法对医疗保险基金征缴、管理和使用情况进行审计监督。
第四十二条 卫生、物价、食品药品监管、工商、民政、工会等有关部门，按照各自职责协同实施本办法。
第四十三条 按规定设立医疗保险基金监督委员会，对基本医疗保险基金的筹集、管理、使用及有关政策的实施情况进行社会监督。
第八章 法律责任
第四十四条 用人单位未按照《中华人民共和国社会保险法》的规定办理医疗保险登记、变更登记或注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，依法追究法律责任。
第四十五条 医疗保险经办机构和医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由医疗保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第四十六条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十七条 国家工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成职工医疗保险基金流失的，由各主管部门依法追回，并对其责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第九章 附则
第四十八条 本办法自20**年1月1日起实施，原有关医疗保险政策与本办法相抵触的，以本办法为准。
篇3：太原市城镇居民基本医疗保险参保登记缴费实施办法
发文单位:山西省太原市人民政府办公厅文号:并政办发(20**)95号
二○○七年十一月二十八日
太原市城镇居民基本医疗保险参保登记缴费实施办法
市劳动和社会保障局
根据《太原市人民政府关于太原市城镇居民基本医疗保险试行的意见》,为做好城镇居民基本医疗保险参保登记、缴费工作,制定本实施办法。
一、参保范围
具有本市城镇居民户口,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。具体为:未满十八周岁(含十八周岁)的中小学阶段学生(包括职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童;60周岁以上老年人、丧失劳动能力的重度残疾人。
二、参保登记
由县(市、区)政府统一组织,城镇居民在户籍所在地街道办事处、社区办理参保登记;中小学生在学校统一组织参保登记,也可在户籍所在地街道办事处、社区办理参保登记。
三、参保登记所需材料
(一)成年人提供《户口簿》、《身份证》原件及其复印件;未成年人提供《户口簿》原件及其复印件。未成年人选用其父(母)市医保卡内余额缴费的,提供父(母)身份证、市医保ic卡原件及复印件。
(二)低保对象提供《低保证》原件及复印件;低收入家庭60周岁以上的老年人(现指低保对象)提供民政局相关证明及复印件;丧失劳动能力的重度残疾人提供《残疾证》原件及复印件。
(三)以上人员提供近期免冠一寸彩照或身份证照片两张。
有关证明原件审核后退还居民本人,复印件由社区劳动保障工作站或街道劳动保障事务所统一留存。
四、缴费方式
城镇居民可在办理参保的街道办事处、社区直接办理缴费,也可到指定银行办理缴费。已参加太原市城镇职工基本医疗保险的职工,可从其个人帐户余额中为其子女直接缴费。
五、办理程序
(一)符合参保条件的城镇居民,到户籍所在地街道办事处、社区填写《太原市城镇居民参加基本医疗保险个人登记表》,由街道办事处、社区录入微机系统,并制作参保居民基本信息u盘。
(二)街道办事处将各社区情况核对汇总后,填写《太原市城镇居民基本医疗保险情况明细
篇4：乌海市城镇职工基本医疗保险就医医疗费用结算管理实施办法
为加强城镇职工基本医疗保险费用支出管理,保证统筹基金收支平衡,方便参保人员就医购药,根据《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》,结合我市实际,制定本实施办法。
一、参保人员小病门诊就医、购药费用结算。
(一)参保人员患小病在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药,其按规定应由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用、药费,凭《医疗证》、病历处方本和个人帐户ic卡结算,由定点医疗机构或定点零售药店从参保人员个人帐户ic卡中划扣。
(二)不属于基本医疗保险个人帐户支付范围的医疗费用、药费或个人帐户资金不足支付时,由参保人员现金结算。
(三)定点医疗机构、定点零售药店在结算参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费时,必须向参保人员出具《基本医疗保险个人帐户费用支付清单》。
(四)参保人员在定点零售药店购买处方药时,必须由有处方权的医师在参保人员病历处方本上开具复式处方。
(五)定点医疗机构、定点零售药店应将参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费清单及复式处方底联统一装订备查。
二、参保人员大病住院医疗费用结算。
(一)参保人员患《乌海市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》范围内的大病并符合入院指征的,凭《医疗证》和个人帐户ic卡可在本市范围内任选一家具备住院条件的定点医疗机构住院治疗,所发生的医疗费用由参保人员与该定点医疗机构按本办法的规定结算。
(二)参保人员在办理住院手续时,必须将本人医疗保险证和个人帐户ic卡留置所住定点医疗机构,并交纳按规定自付部分的押金。
(三)参保人员在住院治疗期间发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,由定点医疗机构记帐;属于个人自付部分,可由个人帐户ic卡划扣或从参保人员住院押金中支付(来自:www.pmceo.com);不属于基本医疗保险基金支付范围的部分,由参保人员另行支付。
(四)定点医疗机构每天应为住院治疗的参保人员出具“住院费用一日清单”;对参保人员要求使用“乙类目录”药品及药品目录以外的药品、基本医疗保险支付部分费用及不予支付费用的诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准之外的生活服务项目和服务设施的,在使用时应由参保人员本人或其亲属签字;医疗终结出院结算时,应向参保人员出具住院费用结算清单。
(五)参保人员一年内多次住院的,其起付标准金改为从第二次住院起,本人每次负担50%。
(六)参保人员跨年度住院,以出院日期为结算年度。
(七)参保人员住院的起付标准、最高支付限额及报销比例仍按照《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定执行。
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